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Bernardo Carvajal Martes, 3 de julio de 2012

Es apenas lógico y humano considerar que un sistema de salud funciona bien cuando está adecuadamente organizado y plenamente garantizado el acceso de los pacientes a un médico tratante y a la prestación en salud que éste ha ordenado y a la cual la persona enferma ha consentido.

Puede tratarse del acceso a un medicamento, a un tratamiento, a una terapia, a un examen diagnóstico, a una intervención quirúrgica, a un aparato como una prótesis o implante, a unos cuidados especiales o a un simple acompañamiento al enfermo, sin mencionar aquellos casos donde se requiere del reconocimiento de prestaciones económicas por eventos que deben ser felices como en el caso de la licencia de maternidad.

Cuando se pretende acceder a prestaciones en salud, intervienen como mínimo 4 sujetos: un paciente, un profesional de la salud, una institución prestadora de servicios de salud IPS y una entidad administradora de planes de beneficios en salud EAPB.

Dentro de esta última categoría están las empresas promotoras de salud EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, más otras entidades que también ejercen directamente la función de administración del servicio público de salud, como las empresas solidarias de salud, las asociaciones mutuales y cajas de compensación familiar que actúan en salud, las empresas de medicina prepagada, o las administradoras de regímenes especiales en salud. Por fuera de la atención en servicios de urgencia, lo primero que hace el enfermo es acudir al profesional de la salud, usualmente al médico general de la red de atención de la EAPB. El generalista podrá remitir a un especialista. En cualquier caso, las EAPB y las IPS de su red deben garantizar que este acceso elemental a la salud se haga con la mayor celeridad. Así lo dice expresamente el art. 23 de la ley 1122 de 2007.

Ahora bien, en la práctica muchos usuarios de EPS no consiguen fácilmente, ni rápidamente, citas médicas o de exámenes diagnósticos. Algunos enfermos, cansados de hacer filas mendigando citas o de esperar en vano, deciden pagar a médicos y centros particulares que no son de la red de su EPS.

Pero estas últimas no aceptan, ni para corroborar o desvirtuar, lo diagnosticado u ordenado por esos profesionales externos. Si desde años atrás la jurisprudencia de tutelas ha sido protectora de los pacientes en tales eventos, ninguna autoridad administrativa ha logrado hacer cambiar las cosas. Toda vez que la ley 1438 de 2011 ignoró el tema, el decreto-ley antitrámites nº 19 de enero de 2012 ordenó a las EPS, so pena de sanciones, asignar citas de medicina u odontología general a más tardar 3 días después de su solicitud, la cual no será necesario hacer de forma presencial (art. 123). Las citas con especialistas – las más pedidas – deberán asignarse en un término máximo que fijará el Ministerio de Salud (art. 124), pero ya han pasado 5 meses y el tema no se ha definido. A juzgar por las noticias de prensa, aún no se percibe el impacto positivo de estas medidas. Lo mismo ocurre con las autorizaciones de prestaciones que están incluidas en planes de beneficios como el POS, las cuales no obedecen a razones científicas o jurídicas, sino administrativas y técnicas. Se trata de procesos que el decreto 4747 de 2007 (art. 3) define como 'referencias y contrarreferencias' con el fin de organizar y coordinar las relaciones funcionales entre IPS.

Con mucho tino, el citado decreto (arts. 13 a 17) prohibía en ciertos casos trasladar al paciente la carga de solicitar las autorizaciones de prestaciones cubiertas por planes de beneficios, estando la IPS obligada a gestionarlas ante la EPS.

Pero aquí de nuevo la realidad dista mucho del deber ser normativo.

A lo anterior se suma que el decreto antitrámites siguió un principio opuesto, donde el paciente tiene la carga de pedir la autorización, pues su art. 125 dispuso que las EPS deben tener 'sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma'.

Indirectamente se dice que el paciente debe presentarse para pedir la autorización, mas no para recibir la respuesta.

El impacto favorable entonces es mínimo o casi nulo. Solamente destaca el término máximo de 5 días hábiles, fijado por el mismo artículo, para que la EPS se pronuncie en estos casos. Sin embargo, la novedad legislativa no será eficaz si no se optimizan la inspección, vigilancia y control, si no se pone en marcha la defensoría del usuario en salud creada desde la ley 1122 de 2007 y si no se estimulan prácticas de buen gobierno corporativo en las EPS e IPS vía autorregulación.

Próximamente se incluirá en esta 'epicrisis' el espinoso tema del acceso a prestaciones no cubiertas por el POS, junto con el de las licencias de maternidad, ambos de gran relevancia social.

Como se había anunciado en anterior columna, la historia clínica de nuestro enfermo sistema de salud debe igualmente incluir el balance del impacto que las últimas reformas (leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011) han tenido en materia de acceso a las prestaciones en salud.