Carlos Andrés Rodríguez Schrader Domingo, 12 de julio de 2015

¿Qué es la atención complementaria?

Es el conjunto de beneficios y mejoras al POS. Comprende actividades, procedimientos, intervenciones y condiciones de atención no indispensables para tratar una enfermedad, mantener o recuperar la salud.

¿Qué es un seguro de salud?

Los seguros protegen los riesgos que amenazan la salud mediante el cubrimiento de costos económicos y la prestación de servicios asistenciales derivados de dichos riesgos, y surgidos durante la vigencia del seguro. Indemnizan los gastos necesarios de hospitalización por accidente o enfermedad, ya sea por tratamiento hospitalario o intervención quirúrgica.

¿Qué es la medicina prepagada?

Es un sistema de gestión de atención médica y de prestación de servicios de salud bajo la forma de prepago, sujeto a la exclusión de preexistencias médicas, y manejado por compañías de medicina prepagada que atienden o prestan directa o indirectamente estos servicios.

¿Cuál es la diferencia entre los PVS?

Una característica que diferencia los PVS son las entidades con las que el afiliado contrata. Los planes complementarios son prestados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS); los seguros son contratados con aseguradoras, y la medicina prepagada, con compañías de medicina prepagada. Esto tiene un impacto en el servicio ya que las EPS y las compañías de medicina prepagada tienen una infraestructura médica propia, como hospitales y clínicas; y las aseguradoras en general, no.

Una posible diferencia entre el seguro y la medicina prepagada es la voluntad del contratante. La Superfinanciera ha dicho que, en el seguro, el siniestro y su indemnización no dependen de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario del seguro, mientras que en la medicina prepagada, al ser un servicio de atención tipo prepago, el servicio de consulta puede llevarse a cabo por voluntad del usuario, sin este estar enfermo, pues incluso puede prestarse preventivamente. Sin embargo, esta diferencia es discutible ya que algunos seguros ofrecen coberturas de asistencia preventiva, tema que ha sido debatido por la doctrina colombiana en seguros.

A pesar de las diferencias entre uno y otro PSV, la Corte Constitucional ha establecido en su jurisprudencia límites al seguro de salud y la medicina prepagada. Ha señalado, por ejemplo, que las aseguradoras y compañías de medicina prepagada tienen la obligación de practicar los exámenes para determinar con claridad las enfermedades o dolencias preexistentes que serían excluidas.

Esta jurisprudencia ha reiterado que las preexistencias son las que existen al momento de celebrarse el contrato de seguro o medicina prepagada. En consecuencia, no es posible incluir preexistencias durante la vigencia o al momento de renovación del contrato. De no hacerse estos exámenes, estas compañías deben responder con la respectiva indemnización o con el servicio.