• Sofía Alexandra Duarte Torres sduarte@larepublica.com.co

sábado, 13 de abril de 2024

Si la EPS da una negativa injustificada para el reembolso el usuario puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud

Las EPS son entidades con las que los ciudadanos presentan muchos inconvenientes en términos de cómo se cubren ciertos gastos médicos. Si bien depende del caso, en algunos estas entidades tienen compromisos, como lo pueden ser los reembolsos a sus usuarios.

El artículo 14 de la resolución número 5261 de 1994 es el que estipula que la EPS a la que esté afiliado el usuario debe reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta, siempre y cuando se trate de casos específicos. De acuerdo con Jimmy Jiménez, abogado Especialista Integrity Legal, “estos incluyen la atención de urgencias en una Institución Prestadora de Salud (IPS) que no tenga contrato con la EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica”. Por su parte, Álvaro Samuel Arias, abogado senior del equipo de Salud de Brigard Urrutia, dice que esto aplica también en caso de que sean consecuencia de una negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS.

Entre tanto, Humberto José Perna Vanegas, director del área de litigios de la firma Linares & Betancourt Abogados, aclaró que " estos reembolsos se dan exclusivamente en casos donde la EPS niega el servicio por culpa imputable a ella y nunca al paciente, porque si se llegare a conocer que el paciente incurrió en algún error, inmediatamente es negada su solicitud de reembolso".

En este sentido, en experto resaltó que el desconocimiento de este tipo de normas por parte de las personas complica su aplicación toda vez que se cuenta con un periodo muy corto de tiempo, "con lo cual muchas veces las personas tramitan de manera tardía y les son negadas sus solicitudes, bien sea por la EPS o por los jueces de la república".

En términos de medicamentos, Jiménez explicó que se debe contemplar que no se menciona explícitamente el reembolso de este gasto. Por ende, “para obtener información específica sobre esto, se recomienda consultar directamente con la EPS correspondiente o con la Superintendencia Nacional de Salud para obtener orientación sobre el proceso”.

Sin embargo, Johann Schomberger, socio del equipo de Derecho Comercial de Brigard Urrutia, afirma que esto puede aplicar toda vez que “estos gastos se encuadren en alguna de las causales señaladas en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 como, por ejemplo, ante la negativa injustificada de la EPS”.

Por otro lado, sobre este punto, Perna Vanegas añadió que se debe tener en cuenta que según la norma "los medicamentos que se ordenan también incluyen los que no se encuentran comprendidos en el PBS, no obstante, en la práctica las EPS no reconocen estos emolumentos y debe hacerse a través de acciones judiciales", mismos que según el experto pueden durar años y los pagos de las condenas suelen ser retrasados por las prestadoras de servicios.

En caso de que el usuario haya pasado por los casos anteriormente mencionados, tenga los comprobantes correspondientes, pero reciba una negativa injustificada sobre el reembolso por parte de la EPS, puede recurrir bien sea a presentar una petición, queja o reclamo ante la EPS, solicitando una explicación detallada de la negativa.

“O si la EPS no resuelve satisfactoriamente la situación, el usuario puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, que es la entidad encargada de supervisar y controlar la prestación de servicios de salud en Colombia, para presentar el reclamo correspondiente, adjuntando toda la documentación relevante que respalde su solicitud de reembolso”, explicó Jiménez.

Asimismo, el experto agregó que esta queja o reclamo ante la EPS también es posible realizarla vía correo electrónico frente a la entidad de salud y se debe tener en cuenta que en primera instancia la entidad contará con 15 días hábiles para dar una respuesta ya sea negando o aprobando la petición del usuario.